KEMER ANTALYA
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Familie und Kontaktdaten
Familienname
Name der Mama
Name des Vaters
Telefon
E- Mail
Adresse
Persönliche Angaben
Vorname und Nachname des Patients
Geburstdatum
Name der Krankheit
Größe
Gewicht
Kann er / sie es selbständig machen?
Toilette
Ja
Nein
Sitzen
Ja
Nein
Essen
Ja
Nein
Stehen
Ja
Nein
Anziehen
Ja
Nein
Gehen / Laufen
Ja
Nein
Bitte beantworten Sie alle folgenden Fragen.
Niemals
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Manchmal
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Öfters
%50
Einigermaßen
%75
İmmer
%100
Kann er/ sie den Kopf kontrollieren?
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%50
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%100
Kann er/ sie gehen?
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Kann er/ sie die Arme ausstrecken?
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İst er/ sie in der Lage Objekte zu erfassen?
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Hat er/ sie Angst wenn es sich von der Familie trennt?
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Zeigt er/ sie ein agressives Verhalten?
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Gibt es irgendein schädigenden Verhalten sich selbst gegenüber?
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Kann er/ sie Wörter und Sätze bilden?
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Hat er/ sie Angst vor Tiere?
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Hat er/ sie Angst im Wasser ?
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Hat er/ sie irgendwelche Allergien?
Benutzt er / sie ein spezielles Gerät?
Benutzt er / sie einen Rollstuhl?
Nimmt er/sie Medikamente ein?
Besteht ein Sehverlust?
Besteht ein Hörverlust?
Besteht eine Krankheit an Epilepsie?
Haben Sie schon an Delphintherapie teilgenommen?
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